Yo (padre de familia o tutor), por la presente autorizo a Southwest Dental Anesthesia Services o a sus representantes, de ejecutar el procedimiento anestésico de tal manera como me lo explicaron anteriormente y de cualquier otro procedimiento que consideren ser necesario o aconsejable como auxiliar del procedimiento anestésico ya planeado. Doy mi autorización para la administración de tal(es) anestésico(s) por cualquier lugar apropiado por el anestesiólogo, quien es un consultante y contratista independiente. Entiendo que el anestesiólogo tendrá cargo completo de la administración y mantenimiento de la anestesia y que esta es una función independiente a la de la operación. Entiendo que existen posibles complicaciones asociadas con la administración de drogas anestésicas incluyendo, pero no limitadas a , dolor, hematoma, flebitis, entumecimiento, hinchazón, sangradura, magulladuras, náuseas, vómito y reacciones alérgicas. Adicionalmente tengo entiendo que las complicaciones pueden requerir hospitalización y podría resultar en la muerte.

Me han informado completamente sobre el procedimiento anestésico planeado y acepto los riesgos y peligros posibles. Reconozco que he tenido la oportunidad de hacer preguntas referentes a la anestesia y estoy satisfecho con la información que se me ha suministrado.